ศูนย์รับเรื่องราวร้องทุกข์ อบจ.นม.

ชื่อ - สกุล *

อายุ (ปี)

เลขประจำตัวประชาขน *

หมายเลขโทรศัพท์ *

E-mail Address:

Facebook Account:

Line ID:

ช่องทางการติดต่อกลับ *

ชื่อบ้าน/เลขที่/หมู่/ซอย *

ตำบล (*เลือกจังหวัด อำเภอ ก่อน) *

อำเภอ *

จังหวัด *

รหัสไปรษณีย์

ชื่อเรื่อง

ระดับความเร่งด่วน

ระดับควาามรุนแรง

รายละเอียดเรื่องร้องเรียน/ร้องทุกข์ *

แนบไฟล์ (เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)

ไม่ต้องการเปิดเผยข้อมูลผู้แจ้งสาธารณะ